По мотивам статьи Johnathan D. Wirtschafter, Gary S. Schwartz Retinoscopy (Duane's Ophthalmology)
(http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/index.html)
Для чего применяется?
Приблизительная оценка рефракции на фоне циклоплегии без нейтрализации стеклами, в частности, у беспокойных детей. Рабочее расстояние 5-66 см. Суть заключается в оценке ретиноскопического рефлекса, оценке положения рукава ретиноскопа и расстояния до глаза пациента от ретиноскопа при четком рефлексе.
Тип ретиноскопа
Для выполнения методики необходим ретиноскоп с подвижным рукавом:
Рукав изменяет ход выходящих лучей - от расходящихся до сходящихся.
Классическая ретиноскопия нейтрализацией линзами выполняется на расходящихся лучах (чаще это рукав вниз).
Прежде, чем приступить к выполнению методики, нужно откалибровать рукав ретиноскопа, чтобы правильно интерпретировать положение и дистанцию.
Калибровка рукава ретиноскопа
Прежде всего нужно понять в каком положении лучи расходящиеся, а в каком сходящиеся.
1. Переместите рукав максимально вверх и попробуйте сфокусировать луч на ладони или столе, изменяя дистанцию. Если удается получить четкий луч, значит это положение сходящегося света.
Далее в статье "рукав вниз" - это расходящийся пучок света. Если фокусировать удается на положении вниз, то у Вас обратная система, т.е. все рекомендации о положении вверх или вниз должны выполняться наоборот.
2. Теперь необходимо определить фокусное расстояние. Для этого поместите измерительную рулетку или линейку на столе или измерьте на весу расстояние до четкого изображения.
В моем случае фокусное расстояние сходящихся лучей составило 13 см, что эквивалетно 7,7 дптр (100/13). Округлим до 7,75. Это значение мы берем со знаком "+", т.е. +7,75 дптр. Это верхняя граница.
3. Теперь с рукавом вниз направьте луч на стену на дистанции не менее ~3 м.
Подставляйте плюсовые стекла до появления четкого изображения. В моем случае четкое изображение получилось на стекле +2,25дптр. Берем это значение со знаком "-", т.е. -2,25 дптр. Это нижняя граница.
3. Теперь с рукавом вниз направьте луч на стену на дистанции не менее ~3 м.
Перемещайте рукав вверх. Как только изображение станет четким, зафиксируйте это положение меткой на ретиноскопе, это параллельные лучи, т.е. 0.
Итого у нас получилось 3 значения.
Так как расчеты в статье проводились для максимума +4, я вычислил положение рукава для +4 на своем ретиноскопе. Для этого нужно так же, как и в пункте 2 установить рукав в положение, когда четкое изображение будет на расстоянии 25см (+4 дптр).
После калибровки рукава мы можем переходить к самой методике выполнения.
Стандартная методика выполнения офтальмоскопической ретиноскопии
*на примере вычисленных значений
1. Исследование начинается с расстояния 5 см от глаза пациента с рукавом до упора вниз и вертикальным штрихом (горизонтальный меридиан). Оценивается четкость рефлекса.
2. При четком рефлексе при опущенном до упора рукаве рефракция в горизонтальном меридиане равняется -2,25. Далее таким же путем проверяете перпендикулярный меридиан.
3. Если рефлекс не четкий, медленно поднимайте рукав, вращая его.
4. Если четкий рефлекс будет на позиции 0, то глаз в этом меридиане эмметропичен. Таким же образом проверяете перпендикулярный меридиан.
5. Если рефлекс нечеткий, продолжайте поднимать рукав до +4 (если верхняя граница выше, можно идти до упора).
6. Если Вы дошли до упора, но рефлекс до сих пор нечеткий, вернитесь на +4 или останьтесь на упоре, если верхняя граница и так +4.
7. Далее начинайте отдаляться от пациента до появления четкого рефлекса. Рефракция будет определяться расстоянием.
NB!: вертикальным штрихом определяется горизонтальный меридиан и наоборот.
В оригинальной статье были отмечены некоторые неточности, в частности, ретиноскоп калибровался на +4, но в предложенной схеме оценки расстояния фокусное расстояние находится на 33см. Однако, несложно рассчитать любое интересующее нас значение по формуле эффективной силы линзы.
Таблица №1 для 4 и 2 дптр.
Как использовать у пациентов, к которым не удается поднести линзы для классической ретиноскопии и приблизиться достаточно для выполнения стандартной методики, описанной выше?
1. На рукаве вниз (расходящийся пучок) определите яркость, ширину, направление движения рефлекса с расстояния 66 см. Уже на этом этапе можно определить миопию -1,5 (при нейтрализации на 66 см), заподозрить миопию, гиперметропию, большой астигматизм и эмметропию при широком рефлексе и смещением по движению.
2. Если мы заподозрили эмметропию, можно выставить рукав на 0 (можно проверить на стене), и в случае эмметропии увидеть четкий рефлекс (параллельный свет).
3. Если рефракция миопическая, но рефлекс не очень узкий, то в в обычном положении рукава (вниз, как при классической ретиноскопии) перемещаемся вперед к пациенту до 50 см (-2 дптр) затем до 33см (-3 дптр) до появления нейтрализации. Расстояние нейтрализации укажет на рефракцию пациента. (100/d, где d-расстояние).
4. Если нейтрализация не была достигнута, то перемещаем рукав до +4 дптр, возвращаемся на расстояние 66 см и теперь наблюдаем за четкостью рефлекса (штрих вертикально). Постепенно приближаемся, до появления четкого рефлекса, а затем сравниваем значение получившейся дистанции с таблицей №1 (левая на +4).
5. Если у пациента после пункта №1 определялся средний-узкий гиперметропический рефлекс.
По стандартной методике, описанной выше, чтобы выявить небольшую дальнозоркость необходимо быть ближе 10 см, поэтому, чтобы далее не приближаться к пациенту, нужно предварительно определить и выставить значение +2,00 на ретиноскопе так же, как мы сделали с +4,00. Перемещаем значение на +2,00. Фокусное расстояние сместилось на 50см (см. таблицу №1, правая).
7. Двигайтесь от 50 см ближе к пациенту фиксируя расстояние. Четкое изображение на расстоянии 33 - 40 см говорит о дальнозоркости 6 - 11дптр (см. таблицу №1 правая). 20-33 см, соответственно, 3,50 - 6 дптр.
